Patologia e Clinica Endodontica - Testo Atlante

Caro lettore Hai tra le mani un testo unico, messo insieme da un personaggio di una dedizione eccezionale, animato dalla passione per le caratteristiche microscopiche dei processi patologici della polpa dentale e dei tessuti periapicali. L'obbiettivo del Dr. Domenico Ricucci nel produrre quest'opera è di dimostrare come il complesso dentina/polpa/ tessuto periapicale risponde agli elementi batteria e come questa risposta può variare con i parametri clinici. In questo libro egli condivide con te le sue osservazioni sui numerosi casi accumulati, seguiti nell'arco di molti anni e registrati meticolosamente con progressive annotazioni. In 20 capitoli che coprono oltre 700 pagine, con più di 3000 illustrazioni a colori, egli ti guida attraverso gli effetti sulla polpa della carie e di altre ingiurie, illustrando come queste possono o meno superare la resistenza della polpa e permettere agli organismi batteria della flora orale di penetrare e colonizzare la camera pulpare, inducendo e mantenendo di conseguenza una varietà di risposte da parte del tessuto periapicale. Nel corso di questo viaggio egli espone concetti di trattamento e illustra le modalità di risposta alle procedure usate in endodonzia per trattare le esposizioni della polpa e le manifestazioni di danno pulpare irreversibile. Nel capitolo finale egli discute i complessi aspetti legati al restauro del dente trattato endodonticamente. Nonostante molte descrizioni di questi eventi e procedure siano state fornite in precedenza, in nessuna istanza la storia clinica è stata accompagnata da una così straordinaria collezione di immagini istologiche che fanno mostra di sé in questo libro. Ho incontrato il Dr. Ricucci per la prima volta oltre 10 anni fa. Era venuto a incontrarmi a Göteborg per chiedere suggerimenti su se e come il suo materiale potesse essere adoperato come base in una serie di ricerche cliniche. Il perfezionismo con cui i suoi casi apparivano trattati e registrati era veramente sorprendente e la conclusione è stata che abbiamo prodotto insieme diverse pubblicazioni e un capitolo di un libro. Contemporaneamente egli aveva messo in piedi e organizzato di tutto punto un laboratorio istologico nella sala di sterilizzazione del suo ambulatorio in Cetraro, per permettergli una dettagliata analisi delle reazioni tessutali dentro e intorno a quei denti che per varie ragioni si trovano a dover essere estratti. In un breve lasso di tempo egli ha sviluppato una estrema capacità nel produrre e colorare sezioni tessutali. E' specialmente diventato un maestro nell'impiego della alquanto difficile modificazione di Taylor della metodica Brown e Brenn per la colorazione dei batteri. Un numero incalcolabile di serate e di fine settimana sono stati quindi spesi a processare, sezionare ed analizzare biopsie tessutali provenienti dai suoi propri casi, e che ora hanno trovato posto in questo formidabile testo. Dal mio personale punto di vista considero le parti del libro relative agli effetti della carie sulla polpa le più interessanti. Sorprendentemente, nella nostra letteratura sono disponibili scarse informazioni su come questa entità patologica chiave in odontoiatria affligge l'organo tessutale all'interno del dente. In particolar modo è sfuggito a un'analisi dettagliata quali siano le condizioni determinanti nello stabilire clinicamente quando una polpa debba essere rimossa e rimpiazzata da un'otturazione canalare, o piuttosto essere avviata a una misura di trattamento conservativo. Nel capitolo 5 il Dr. Ricucci dimostra molto chiaramente come l'estensione della penetrazione batterica della polpa in una determinata lesione non possa essere stabilita con esattezza con mezzi clinici. La presenza del sintomo dolore nella storia riferita dai pazienti costituisce di solito una guida importante. Però molte volte questo può far decidere per una erronea rimozione di molte polpe che invece hanno una grande potenzialità di sopravvivere all'insulto. Nel Capitolo 8 il Dr. Ricucci offre delle pertinenti raccomandazioni su come affrontare le lesioni cariose profonde, quando e perché procedure di incappucciamento pulpare o pulpotomia possono essere prese in considerazione, e come spiegare al paziente che esiste sempre il rischio che queste procedure conservative possono fallire. Il Dr. Ricucci qui si basa largamente sulla sua solida esperienza sul campo in questo genere di situazioni cliniche. Una nota importante: "Patologia e Clinica Endodontica" non ha l'obbiettivo di servire come un manuale dove reperire le ultimissime tecniche endodontiche, o su come isolare i denti con la diga di gomma, o ancora su come condurre la strumentazione e l'otturazione endodontica secondo le tecniche ritenute contemporanee. Il libro non è neanche onnicomprensivo in termini di struttura e sviluppo dell'organo pulpo/dentinale, o dei meccanismi in base ai quali esso risponde alle sfide microbiche. Ancora, sono presentati concetti clinici, illustrati attraverso l'esposizione di casi rimarchevoli e discussi sulla base di principi biologici. Sotto questo aspetto il libro abbonda di informazioni. Sia gli studenti del corso di laurea in odontoiatria che quelli dei corsi di specializzazione, così come tutti quelli tra noi che coltivano uno speciale interesse per l'endodontologia possono considerarsi fortunati per l'opportunità di disporre di quest'opera magistrale. Gunnar Bergenholtz Professor emeritus Department of Endodontology and Oral Diagnosis, Faculty of Odontology, Göteborg, Sweden PREFAZIONE Ciò che ha contraddistinto fin dagli inizi la mia attività clinica è stata una inestinguibile sete di approfondimento, che mi ha portato a interrogarmi costantemente e a ritenere sempre insufficienti le conoscenze sui fenomeni biologici incontrati quotidianamente nella pratica. Ne è scaturita la necessità di dedicare una parte importante del mio tempo a investigare le patologie naturali dei denti e dei loro tessuti di sostegno e gli effetti biologici delle terapie. Questa attività mi ha consentito di accumulare negli anni una mole di informazioni che, opportunamente raffrontate con quelle di Colleghi provenienti da Scuole di altre parti del mondo, hanno una indubbia utilità se riversate nella pratica clinica. La constatazione che non esiste un testo che descriva organicamente a un livello morfologico le patologie che affliggono i tessuti dentali e le reazioni di questi alle procedure cliniche è ciò che mi ha spinto a intraprendere lo sforzo della stesura di un'opera ambiziosa come questa. Esiste una pletora di testi che descrivono minuziosamente tecniche operative, materiali e strumenti in Odontoiatria Conservativa e in Endodonzia, nei quali alla principale patologia del cavo orale, la carie, e alle sue sequele pulpari e periapicali, viene riservata una frettolosa descrizione. Ne deriva sovente l'impressione che le terapie proposte siano qualcosa di disancorato dal contesto della patologia. Scopo precipuo di quest'opera è dunque quello di fornire le basi biologiche per l'Odontoiatria Operativa. Ho dedicato ampio spazio alla descrizione delle patologie - naturali e non - che interessano l'organo pulpo-dentinale, mettendo in risalto l'enorme ruolo che i microrganismi rivestono nelle patologie dentali. Ho inteso inoltre valutare e descrivere in dettaglio le risposte dei tessuti alle procedure cliniche e ai materiali correnti, chiarendo le modalità con cui i tessuti guariscono quando le terapie vanno a buon fine. Tutte le illustrazioni riportate in questo libro si riferiscono a materiale umano. Pur con le ovvie limitazioni di carattere etico al reperimento di tessuti provenienti dall'uomo, ho sempre ritenuto che le ricerche sperimentali condotte su materiale umano debbano essere considerate di valore superiore rispetto a quelle condotte su materiale animale. Il tipo di investigazione adoperata in questo libro, lo studio di sezioni tessutali tramite microscopia ottica, è necessariamente limitato. I fenomeni vengono studiati esclusivamente a un livello cellulare, che, anche se fortemente esplicativo in termini di normalità o di patologia, offre un quadro incompleto. Ad esempio, le cellule e i tessuti possono essere studiati a livello ultrastrutturale tramite l'uso della microscopia elettronica a trasmissione. Possono inoltre essere investigati a un livello biochimico, e notevolissimi progressi sono oggi stati compiuti nel campo della biologia molecolare. La ragione per cui non ho inteso spostare il livello di investigazione in altre direzioni risiede nella precisa volontà di produrre un'opera che tratta di clinica e non di ricerca fine a se stessa. Ho ritenuto che lo studio di sezioni di tessuti orali umani a un livello istomorfologico offra un quadro rapidamente esplicativo e facilmente comprensibile delle reazioni esistenti, anche a coloro che si occupano esclusivamente di clinica. La conoscenza di questi quadri costituisce la base su cui deve fondarsi l'esame clinico, il ragionamento diagnostico, il riconoscimento della patologia, e la conseguente terapia. Il libro è diretto agli studenti del corso di laurea in Odontoiatria, ai Dentisti Generali che trattano quotidianamente la patologia "carie" con le sue conseguenze pulpari e periapicali, ma anche agli Specialisti Endodontisti e a coloro che vogliono avere una conoscenza più approfondita delle tematiche biologiche endodontiche. Ho volutamente omesso la descrizione dettagliata delle tecniche operative, nonché dei materiali commerciali e delle procedure adoperate. Ho ritenuto superfluo illustrare ad esempio l'isolamento del campo con la diga di gomma, così come le metodiche per ottenere corrette proiezioni radiografiche, e le tecniche operative per la preparazione di idonee cavità d'accesso endodontico. Queste cognizioni di base possono essere reperite su molti testi esistenti, ai quali si rimanda. Analogamente sono solo menzionate le tecniche di strumentazione e otturazione canalare, mentre è riservata una ampia trattazione alle basi anatomiche, biologiche e microbiologiche che sottostanno a un trattamento endodontico che possa dirsi realmente moderno. Sono stati affrontati temi ritenuti "controversi", come il limite apicale della strumentazione e dell'otturazione endodontica, la problematica dei canali laterali, il reale ruolo della filtrazione coronale, il trattamento endodontico in una o più sedute. Nella mia opinione tutte le tecniche possono essere valide purché l'operatore abbia la conoscenza dell'anatomia dei distretti interessati e della patologia che affronta, abbia posto la giusta diagnosi, e conosca gli effetti della terapia che intende intraprendere. Con orgoglio desidero rimarcare lo sforzo compiuto nell'evitare qualsiasi riferimento a prodotti commerciali. Diversamente da quanto accade in numerosi testi, non un solo nome commerciale di materiale o dispositivo presente sul mercato è menzionato in quest'opera. In coerenza con l'opinione che ho sempre avuto, un'opera scientifica diventa credibile nel momento in cui l'indipendenza dal mercato è fuori discussione. Mi auguro che i lettori apprezzeranno questo atteggiamento I riferimenti bibliografici sono stati contenuti, essendo praticamente impossibile, oltre che superfluo, attingere all'intera letteratura. Il lettore noterà che accanto a riferimenti bibliografici recentissimi, sono stati mantenuti riferimenti a pubblicazioni "classiche" senza dubbio datate. Ciò dipende dal fatto che poco è stato prodotto in letteratura recente sulle tecniche investigative adoperate in microscopia ottica (molte tecniche di colorazione ad esempio risalgono all'inizio del '900), ma anche dal fatto che alcuni classici studi restano tutt'oggi insuperati. Domenico Ricucci