CONTENZIONE E RECIDIVA: clinica, ageing and litigation

Alla fine del periodo attivo di trattamento in senso stretto, l'effetto indesiderato della recidiva è da sempre lo spauracchio per tutti noi che ricerchiamo nella stabilità l'obiettivo finale della terapia ortodontica. Dopo la rimozione degli apparecchi attivi, incomincia una nuova fase, durante la quale si combatte una vera e propria battaglia tra il desiderio dell'ortodontista di mantenere la dentatura nella nuova posizione e l'adattamento del sistema stomatognatico al nuovo quadro occlusale. Che il problema non fosse di marginale importanza se ne era già accorto E. H. Angle 100 anni fa il quale si sarebbe offerto di ripagare con il 50% degli onorari versati dai suoi pazienti il collega che si fosse accollato l'onere di seguirne i risultati a distanza. Nei settantacinque anni successivi "quanto e perché" potesse essere lunga ed imprevedibile la fase di assestamento dei denti è stato argomento poco trattato sia dalla letteratura, - se si esclude qualche tavola rotonda sugli insuccessi ortodontici - sia dai relatori in corsi e congressi: argomento su cui riferire nei pochi minuti conclusivi di una "lecture". E nessuno dalla platea si azzardava a chiedere se fosse stato possibile mostrare le fotografie dello stesso caso ortodontico visto a due o tre anni dalla fine del trattamento. Solo pochi colleghi hanno avuto il coraggio di ammettere che, pur con uno attento uso degli apparecchi contenzione, avevano avuto delle recidive. Chi scrive, tornando con la mente ai suoi primi anni dopo la laurea, si era reso conto della inequivocabile realtà che i denti non sempre stavano fermi laddove li si voleva e questo avveniva nell'arcata inferiore come nella superiore; la regola valeva per i denti posteriori in senso trasversale come (ahimé) per quelli anteriori che potevano spostarsi in poco tempo dalla fine del trattamento attivo. Per accorgersi di tutto questo non occorreva essere ortodontista alle prime armi o collega affermato, ma era sufficiente essere il paziente - proprietario dei denti che si stavano disallineando - e la frittata era fatta. Alla luce dell'incremento dei casi di responsabilità professionale che non ha lasciato indenne l'ortognatodonzia, una recidiva della stabilità post-ortodontica è diventata frequentemente oggetto di contenzioso nel quale non è mai stata agevole la distinzione fra le richieste risarcitorie basate su effettive violazioni dei diritti del paziente e quelle animate semplicemente da interessi economici. Quindi, tra lamentele più o meno marcate, mi sono sempre offerto per riparare al danno rimettendo a mie spese l'apparecchio fisso con tante scuse. Per di più non mi azzardavo a porre "domande stupide" nelle sedi opportune ritenendo che, chiedere al collega più esperto se gli fossero mai capitate situazioni simili alle mie, mi esponesse ad un lapalissiano "no" ed alla possibilità di essere additato come un candidato a dover cambiare rapidamente mestiere. In fondo, se i denti storti non fanno male, perché volermi occupare ostinatamente di una branca odontoiatrica in cui non ero abbastanza competente? Poi nel 1981 RM Little (Little RM Wallen TR Riedel RA Stability and relapse of mandibular anterior alignment first premolar extraction cases treated by Edgewise orthodontics Am J Orthod 1981; 80:349-65) pubblicò una revisione di 65 casi di affollamento a cui erano state effettuate le estrazioni dei quattro primi premolari nel rispetto delle regole ortodontiche e cefalometriche di Tweed: erano stati ottenuti ottimi risultati finali terminato il trattamento ortodontico, ma a 10 anni dalla fine della contenzione solo un caso su tre non presentava affollamento degli incisivi inferiori. Da lì a poco le implicazioni su recidiva e contenzione prima, ed i risvolti delle "litigation" medico legali dopo, furono argomento sempre presente se non addirittura monotematico in corsi e congressi con buona pace del sottoscritto e di tanti altri colleghi, che a quel punto dovevano (solo) imparare a mettere a punto la miglior strategia possibile per non avere effetti indesiderati nel breve e lungo termine. Ma questa ricerca temo per ora, non abbia ancor fine: i tentativi di accorpare in clusters i pazienti a seconda delle difficoltà diagnostiche, cliniche o terapeutiche non è sufficiente a causa dell'enorme variabilità soggettiva. Mi sono accorto che come esiste il Caso Ortodontico, esiste anche una sua personalizzata Fase di Contenzione a causa della incomprensione di tutti i motivi che possono indurre una Recidiva, anch'essa Individuale. Tutto bene in fil di principio, ma così facendo si torna al punto di partenza e questo mi da la sensazione come di essere ancora più impreparato che nei primi anni del mio lavoro. Ma su due o tre considerazioni apparentemente ovvie l'esperienza quotidiana mi ha dato una mano: ci sono casi in cui la fase ortodontica di mantenimento dovrebbe durare tutta la vita e casi che si costruiscono da soli una ottima "auto-contenzione"; che non tutti gli spostamenti dentali sono destinati a recidivare; maggiori le correzioni a cui li abbiamo sottoposti, maggiore sarà il rischio di spostamento indesiderato. Ecco perché grazie alla preziosa ed insostituibile collaborazione di altri Colleghi di grande esperienza nella gestione diagnostica, clinica, tecnica e medico legale, abbiamo deciso di dare alla luce questo testo. Negli auspici, vuole fornire ai lettori le informazioni indispensabili per poter gestire con serenità il follow up dei pazienti in contenzione. Che sia fisso o rimovibile, statico o dinamico-funzionale dovrà possedere i requisiti affinché la dentatura rimanga stabile nel tempo. E, se questo non dovesse avvenire pur nel massimo rispetto clinico della propria impostazione diagnostico-terapeutica, il testo si prefigge l'ulteriore ambizioso obiettivo di fornire qualche utile indicazione biologica e giuridica per spiegare scientificamente al paziente ed a se stessi che presumibilmente quello spostamento dentale rappresenta l'evento più fisiologico che si conosca: una modifica strutturale che si chiama invecchiamento o, in maniera più gentile "ageing". Dalle più recenti letture e ricerche in materia, ho la sensazione che questa ultima tematica sfuggirà ancora per molto tempo al nostro controllo e comprensione. dott. Eugenio Bolla